劳动能力鉴定申请书

申请人：吴吉仁，男，现年59岁，系某某单位在职职工。

申请事项：对申请人的劳动能力经行鉴定

事实及理由：

申请人因2008年10月22日在上班的劳动中不幸受伤，经XXX市人民医院诊断为：（1）、轻度脑震荡；（2）、左侧枕部头皮血肿；（3）、左眼球钝锉伤；（4）、C3－C6椎间盘移位。2009年5月在XXXX附属一院诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为III级。2009年7月6日经XXX市劳动和社会保障局认定为工伤（认定书及病情证明附后）。工伤后至今，先后经XX人民医院、XXX大学附属一院、XXX卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症：（1）、健忘症及身体感觉异常，主要表现为对数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉；（2）、颈椎活动受限；（3）、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸；（4）、右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。

鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼！

    此致

XX市劳动能力鉴定委会员

申请人：        

二○○  年  月   日